Feocromocitoma e Paraganglioma

Si tratta di tumori generalmente benigni assai rari che sintetizzano adrenalina e noradrenalina (catecolamine) e spesso causano ipertensione arteriosa, ictus, infarto e talora morte improvvisa. Si presentano con segni e sintomi clinici assai variabili e si possono localizzare in diversi distretti corporei. Questa variabilità riflette le differenze di sensibilità alle catecolamine nei diversi individui. L’ipertensione nel feocromocitoma è attribuibile all’azione dell’eccesso di catecolamine che stimolano i recettori nel sistema cardiovascolare aumentando la pressione o spesso la frequenza cardiaca. In molti casi i pazienti sono asintomatici; più spesso i tumori si presentano con segni e/o sintomi che possono simulare varie altre malattie endocrine, metaboliche, chirurgiche, cardiovascolari, e neurologiche. L’ipertensione arteriosa parossistica, cioè a crisi, è presente in circa metà dei pazienti mentre un terzo ha un’ipertensione stabile. La forma più comune di feocromocitoma produce noradrenalina e si manifesta con l’ipertensione; le forme che oltre alla noradrenalina secernono anche adrenalina, possono avere normotensione, tachicardia con/senza crisi ipertensive.

Quali sono i segni/sintomi di sospetto

La presenza di un feocromocitoma va sospettato in coloro che presentino crisi di cefalea, tachicardia, ipertensione improvvisa, sindrome coronarica acuta ed edema polmonare non spiegato. Naturalmente, poiché oltre il 10% dei casi ha un andamento ereditario/familiare, elementi di ulteriore sospetto sono una storia familiare di feocromocitoma o di sindrome da neoplasia endocrina multipla masse surrenaliche o addominali; e crisi ingiustificate di di tachi-bradiaritmia. Il sospetto di feocromocitoma può essere confermata dalla misurazione delle catecolamine o dei loro metaboliti (normetanefrine e metanefrine) nelle urine acidificate delle 24 ore.

Diagnosi

Il feocromocitoma è una malattia potenzialmente fatale e quindi una volta sospettata la sua presenza, essa va obbligatoriamente confermata, o esclusa, attraverso l’esecuzione dei test che sono necessari. Questi test sono la misurazione di normetanefrina, metanefrina e catecolamine (NE e E) nelle urine delle 24 ore acidificate con acido cloridrico (0.1 N), il dosaggio nel plasma di cromogranina A e adrenomedullina. E’ consigliabile che tali indagini siano eseguite nei Centri di riferimento di 3° livello.

Test farmacologici

Talvolta la diagnosi di feocromocitoma/paraganglioma viene sospettato perché il paziente presenta una crisi ipertensiva, o cefalea, o cardiopalmo intenso, o un infarto dopo l’assunzione/somministrazione di alcuni farmaci che possono stimolare la liberazione di catecolamine. Una lista di questi farmaci è elencata nella Tabella.

Analgesici e anestetici (fentanile, succinilcolina cloruro)
beta-bloccanti (propanololo, atenololo)
Antidepressivi (amitriptilina, clomipramine, fluoxetine, imipramine, paroxetine),
Antiemetici (metoclopramide),
Antipsicotici (sulpiride, fenotiazine),
Oppiacei (naloxone),
Simpatico-mimetici (amfetamine, cocaina, efedrina, isoproterenol),
Ormoni (ACTH, glucagone),
Farmaci per la menopausa (veralipride).

Circa l’8% dei pazienti sono completamente asintomatici o hanno sintomi solo occasionalmente, per esempio dopo esposizione a questi farmaci/sostanze (Tabella). Nei casi in cui la diagnosi rimanga incerta il medico può dover ricorrere a test di scatenamento o di soppressione misurando le variazioni delle catecolamine e delle metanefrine plasmatiche in risposta alla somministrazione di alcuni farmaci. Lo scopo di questi test è di eliminare il sovrapporsi di valori tra i pazienti con feocromocitoma e quelli senza feocromocitoma che hanno un’ipertensione essenziale. Il test di soppressione oggi più usato consiste nella somministrazione di 300 µg di clonidina, un farmaco che inibisce il sistema simpatico, seguito da misurazioni di NE e E plasmatiche ogni ora per tre ore. In assenza di feocromocitoma si osserva una riduzione delle catecolamine nel plasma e un calo della pressione. Ciò non si verifica nei pazienti con feocromocitoma dove l’elevato rilascio di catecolamine è autonomo. Un test di stimolazione con glucagone è usato raramente. Serve quando la pressione sanguigna è normale o lievemente aumentata, le catecolamine plasmatiche sono elevate in modo borderline, ma la clinica è altamente suggestiva di feocromocitoma.

Test molecolari genetici

Circa il 10% dei feocromocitomi/paragangliomi presenta un andamento eredo-familiare, ma oltre un terzo dei casi sporadici presenta mutazioni genetiche che sono rilevabili con un semplice prelievo di sangue periferico.
Sono oggi disponibili test che consentono di riconoscere queste mutazioni che spesso interessano anche i familiari di 1° grado. Ciò è importante perché l’identificazione della mutazione genica sottostante serve a identificare i soggetti a rischio di sviluppare un feocromocitoma, prima che esso si manifesti chiaramente.

Localizzazione

Fatta la diagnosi di feocromocitoma è necessario localizzare il tumore con test appropriati. Qualche volta, però, la scoperta casuale del tumore a un esame ecografico o radiologico eseguito per altri motivi inverte questa sequenza. In pazienti anziani il feocromocitoma surrenalico è il più frequente, e può essere associato a tumori extra-surrenalici. Nei pazienti con le forme familiari i tumori surrenalici sono spesso bilaterali. Prima dei 20 anni di età il feocromocitoma predominante è extra-surrenalico ed è multifocale. L’età e la storia familiare sono quindi elementi importanti. La maggior parte dei tumori (95%) sono localizzati nell’addome; le localizzazioni più comuni dei feocromocitomi/paragangliomi extra-surrenalici sono le aree para-aortiche (75%), la vescica (10%), il torace (10%), e la testa, il collo, e le pelvi (5%). La TAC e la RM sono indagini altamente sensibili, per la diagnosi. Generalmente è necessario eseguire anche una scintigrafia con tracciati specifici del tessuto del feocromocitoma, come la metaiodiobenzilguanidina (I-MIBG) o l’octreotide. Si tratta di indagini da eseguire nei Centri di 3° livello.
Il feocromocitoma è maligno in una piccola quota di casi. Il sospetto che si tratti di una forma maligna è maggiore nel caso di tumori di grandi dimensioni e con estensione locale.

Trattamento

Il trattamento del feocromocitoma è chirurgico e deve essere preceduto da adeguata terapia medica. Questa si basa sulla somministrazione dapprima di farmaci alfa-bloccanti che vanno poi associati ai beta-bloccanti, e non viceversa, perchè il blocco del recettore beta senza pretrattamento con alfa bloccanti può peggiorare drammaticamente l’ipertensione e quindi essere pericoloso.

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